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Cotação Seguro Auto

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Dados do veículo

Fabricante/Modelo
Ano Fabricação/Modelo
Combustível
Nº de Portas
Chassi
Placa
Possui dispositivo anti-furto? Qual?
Opcionais

Dados do Segurado

Nome:
Data de Nascimento:
Telefone:
Estado Civil:
CPF:
Email:

Dados do Seguro

Tipo de Seguro:



Novo
Renovação s/ sinistro
Renovação c/ sinistro
Se renovação, qual a Cia.:
Classe de Bônus:
Vencimento da apólice:

Dados do Principal Condutor

(Se for o segurado, informar só os demais dados)

Nome:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
CPF:
Tempo de Habilitação:

Garagens do veículo:

Casa


Trabalho


Faculdade/Escola/Curso





Utilização do Veículo:

Passeio


Comercial:
Trabalho com visitas ou
durante o expediente


Quilmetragem Média Anual:
CEP de pernoite/residência:
Reside em Casa o Apartamento? Possui portão automático ou porteiro?
Deseja extender a cobertura contratada para condutores na faixa etária de 18 aos 25 anos? Não Sim
Idade:
Sexo:

Coberturas

Danos Materiais....................R$50,000.00
Danos Corporais....................R$50,000.00
APP Morte................................R$5,000.00
APP Invalidez..........................R$5,000.00
Franquia
Normal Reduzida
Danos ao vidro
Não       Sim
Faróis/Lanternas/Retrovisor
Não      Sim
Assistência 24 horas?
Não Sim
Despesas Extraordinárias
Não Sim
Carro Reserva
Não Sim